Quelles sont les garanties offertes par une complémentaire santé ?
En tant que membre de la fonction publique hospitalière, vous prenez soin des autres au quotidien. Mais qui vous protège en cas d’aléa de santé ? L’Assurance Maladie rembourse bien une partie de vos frais médicaux, mais une part considérable demeure à votre charge (ticket modérateur, forfait journalier hospitalier, dépassements d’honoraires éventuels…). Une complémentaire santé couvre tout ou partie de ce reste à charge après remboursement par l’Assurance Maladie.
Les garanties de votre mutuelle santé sont regroupées en plusieurs grands postes :
- Soins courants (consultations, examens biologiques, imagerie médicale, médicaments…) ;
- Hospitalisation (frais de séjour, honoraires…) ;
- Optique (lunettes avec monture et verres, lentilles…) ;
- Dentaire (prothèses, implants, orthodontie…) ;
- Aides auditives ;
- Médecine complémentaire (ostéopathe, psychologue, diététicien…) .
Les montants remboursés sont exprimés en pourcentage de la base de remboursement (BR ou BRSS), ou en forfait pour certains postes tels que l’optique, les prothèses dentaires et les aides auditives. Un remboursement 100 % signifie une prise en charge intégrale du ticket modérateur, mais uniquement dans la limite des tarifs conventionnels. Pour que les dépassements d’honoraires éventuels soient partiellement ou totalement couverts, vous devrez vous orienter vers un contrat avec une garantie supérieure à 100 % (plus le pourcentage est élevé et meilleure est la prise en charge).
Deux options s’offrent à vous en optique, dentaire et audiologie :
- Les équipements 100 % Santé : une sélection d’équipements (lunettes de vue, prothèses dentaires, aides auditives) est intégralement remboursée par tous les contrats responsables. Vous disposez d’un choix plus limité, mais cette solution vous permet de bénéficier d’une protection de qualité pour des cotisations généralement plus abordables.
- Les équipements hors 100 % Santé : ils sont généralement plus chers et se traduisent par un reste à charge considérable si vous n’optez pas pour une complémentaire santé avec des garanties élevées en optique, dentaire ou audiologie. Si ce poste de dépense est une priorité, un contrat plus protecteur est recommandé.
Je suis agent de la fonction publique hospitalière, puis-je choisir ma mutuelle ?
Vous avez le droit de souscrire une complémentaire santé à titre individuel si vous êtes dans la fonction publique hospitalière. Dans ce cas-là, vous n’aurez pas de participation de la part de votre employeur. Cela est possible à condition que votre établissement employeur ne prévoit pas de contrat collectif à adhésion obligatoire.
Nous vous invitons à vous rapprocher des ressources humaines pour connaître les dispositions qui s’appliquent à votre établissement.
L’employeur paye-t-il la cotisation de votre complémentaire santé ?
À partir du 1er janvier 2027, votre employeur doit s’acquitter de 50 % au minimum du montant de vos cotisations dans le cadre de la mise en place d’un contrat collectif. Vous avez fait le choix d’une complémentaire santé individuelle fonction publique hospitalière vous devez opter pour un contrat avec au minimum les garanties suivantes :
- Totalité du ticket modérateur sur les consultations, actes et prestations remboursables par l’Assurance Maladie, en dehors des exceptions prévues par la loi ;
- Intégralité du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée pour une hospitalisation ;
- 125 % du tarif conventionnel pour les prothèses dentaires et les frais d’orthodontie ;
- Forfait optique par période de 2 ans (chaque année pour les enfants ou si la vue évolue) avec un minimum de prise en charge de 100 € pour une correction simple, 150 € à 200 € pour une correction complexe.
Quels critères faut-il considérer pour choisir la meilleure complémentaire santé ?
La formule choisie doit proposer des garanties conformes à vos attentes et à votre état de santé. Par exemple, une prise en charge des dépassements d’honoraires est utile si vous consultez souvent des médecins spécialistes qui exercent en secteur 2.
Au-delà des garanties, d’autres critères peuvent faire la différence. Solimut Mutuelle de France propose par exemple d’autres avantages aux agents de la fonction publique hospitalière :
- La cotisation offerte pour un nouveau-né ou un enfant adopté pendant un an ;
- L’exonération de la cotisation à partir du 3e enfant ;
- Une cotisation réduite pour le conjoint ou le concubin en cas d’adhésion conjointe ;
- La consultation à distance d’un médecin généraliste ou spécialiste sur une plateforme de téléconsultation partenaire incluse dans votre offre ;
- Une offre sans délai de carence, pour une activation immédiate de vos garanties santé ;
- La prise en charge de prestations non remboursables par l’Assurance Maladie, telles que les médecines complémentaires en fonction de la garantie choisie ;
- Des conseillers mutualistes disponibles et à l’écoute, pour des réponses rapides à chaque fois que vous en avez besoin.
- Des actions de prévention sur une large partie du territoire français ou en webconférence santé sur des thématiques variées.
Faites le point avec un conseiller Solimut : nous étudierons ensemble la formule la plus adaptée à votre situation et à vos critères de choix.
Et pour renforcer votre protection, complétez votre mutuelle fonction publique hospitalière avec une couverture de prévoyance individuelle.
